本期病例是由内医院分享的甲状旁腺病例，欢迎大家转发观看。
病史摘要
患者女性，37岁，主因“腰痛3年，右髋区疼痛3月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，活动后减轻，伴双膝关节肿痛，下蹲困难，后就诊于外院诊断为：强制性脊柱炎（未见具体化验单）。反复询问用药方案：否认使用生物制剂方案，后症状逐渐加重。今为进一步诊断及系统治疗入住我院风湿免疫科。查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：/63mmHg。右侧髋关节处压痛阳性，下蹲困难，4字试验不能配合，无其他阳性体征。实验室检查：碱性磷酸酶（ALP）（35-）U/L↑，甲状旁腺素（PTH）（15-65）pg/ml↑，钙2.65（2.15-2.60）mmol/L↑，磷（UV法）0.45（0.8-1.7）mmol/L↓。鉴于ALP↑、PTH↑、钙↑、磷↓，需要明确是否有骨骼、甲状旁腺亢进、恶性肿瘤及内分泌疾病（低磷软骨病）。检查方法
全身平面骨显像：
静脉注射99mTc-MDP20mCi于3h后行全身骨骼显像，矩阵：×、Zoom：1.0、速度：18cm/min。
甲状旁腺平面显像：
静脉注射99mTc-MIBI20mCi分别于注射后20min及2h行甲状旁腺平面显像，矩阵：×、Zoom：3.2、采集时间：5min。
甲状旁腺SPECT/CT断层显像：
静脉注射99mTc-MIBI20mCi2h后行甲状旁腺断层显像，SPECT采集参数：矩阵：×、Zoom：1.0、双探头顺时针旋转°、采集32帧、20s/帧；CT采集参数：电压kV、电流mAs、螺距1.0。
检查结果
全身平面骨扫描：
图A双肾显影淡，全身多发骨骼骨盐代谢增高并有“黑颅征”，呈超级骨显像表现。
双肾显影淡，全身多发骨盐代谢增高灶并有“黑颅征”，呈超级骨显像表现，考虑代谢性骨病，建议行甲状旁腺显像。
SPECT/CT双时相甲状旁腺MIBI显像（-5-5）：?图B1及B2甲状旁腺MIBI20min(B1)及2h(B2)显像示：甲状腺左叶下极床区域（白色箭头）可见一显像剂摄取增高影。20min显像(B1)示：甲状腺左叶下极床区域可见一显像剂摄取增高影；2h显像(B2)示：上述区域显像剂摄取较前明显增高。图D甲状腺左叶下极（红色箭头）类圆形软组织密度影伴显像剂摄取增高。注射后2h断层融合显像示：甲状腺左叶下极类圆形软组织密度影(17.8mm×32.4mm×16.8mm，CT值约5-36Hu)，伴显像剂摄取增高，考虑为甲状腺左叶下极甲状旁腺亢进。诊疗经过
后患者经甲乳外科会诊并转入甲乳外科欲行手术，术前多次复查血PTH、钙及磷，与之前结果及患者病情差距较大，故暂停手术进一步检查。实验室检查5-55--18PTH(15-65)50.Ca(2.15-2.6)2..84P(0.8-1.7)0...65ALP(35-)//患者于我科再次行SPECT/CT双时相甲状旁腺MIBI显像（-5-20）：图C1,C2甲状旁腺MIBI20min(C1)及2h(C2)显像：甲状腺床区域未见异常显像剂浓聚影。
图E甲状腺左叶下极（红色箭头）类圆形稍低软组织密度影，其内可见不均匀高密度影，未见显像剂摄取浓聚。
注射后20min及2h显像示：甲状腺床区域未见异常显像剂浓聚影。2h融合断层示：甲状腺左叶下极类圆形稍低软组织密度影(18.7mm×48.9mm×19.3mm，CT值约-5至40Hu)，其内可见不均匀高密度影，未见显像剂摄取浓聚，考虑为甲状腺左叶下极甲状旁腺伴坏死及出血。患者于.6行左叶甲状旁腺手术切除，术后病理:（左叶甲状旁腺肿物）甲状旁腺腺瘤伴出血性梗死及囊性变。病例讨论
原发性甲状旁腺功能亢进在成年人中发病率为1/，其中80-85%是由甲状旁腺腺瘤引起，10-15%是由甲状旁腺增生引起，不到1%是由甲状旁腺癌引起。目前，诊断甲状旁腺亢进最常用的方法为99mTc-MIBISPECT/CT双时相显像，只有功能亢进的甲状旁腺组织才会显影。功能亢进的甲状旁腺细胞早期即可比正常甲状腺组织摄取更多的MIBI，且清除缓慢，因此早期和延迟显像上可见异常显像剂摄取增高。甲状旁腺病灶对MIBI的摄取不仅取决于病灶的体积，还取决于其功能状态，正如本例患者在最初PTH异常升高时行99mTc-MIBI甲状旁腺显像示甲状腺左叶下极可见团状显像剂摄取增高。而两周后再次行99mTc-MIBI甲状旁腺显像时，甲状腺左叶下极未见异常显像剂摄取增高。最初考虑亢进的甲状旁腺“神秘的消失了”，同期PTH明显下降，甚至趋于正常，且SPECT/CT证实甲状腺左叶下极类圆形软组织密度较前减低，但体积较前增大。99mTc-MIBISPECT/CT显像将解剖图像和功能图像融合，对识别功能亢进的甲状旁腺有高度的灵敏度、特异性和准确性，同时能对病灶进行准确定位，可帮助外科医生缩小探查范围，缩短手术时间，提高手术成功率。参考文献：
1.刘大亮,王喆,王云雅,王妮,李桂玉,汪静.9例甲状旁腺功能亢进并发棕色瘤患者SPECT/CT融合显像的价值[J].中华普通外科杂志,（1）,60-61.
2.袁磊磊,徐海青,阚英,李春林,邹兰芳,杨吉刚.核医学显像在甲状旁腺功能亢进症诊治中的应用价值[J].临床和实验医学杂志，（11）,-.
3.侯英萍,邓敬兰,乔宏庆,汪静,林国城.甲状旁腺腺瘤和增生的99mTc-MIBI甲状旁腺显像特点及其临床价值.
作者介绍
牛瑞龙
内医院核医学科，医师，从事核医学专业6年。
感谢内医院的精彩分享！欢迎在留言区分享您对于本病例的讨论和见解。希望更多核医学同仁分享更多精彩病例，共同交流碰撞出核医学的新思路与新发展！更多精彩，欢迎点击