北京治愈白癜风的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html提要：对高血压患者的诊断和治疗是对人的诊断和治疗，人体各个组成部分，在结构上不可分割，在生理上相互联系、相互支持又相互制约，在病理上也相互影响，人体的这种统一性是正确看病理念的基础。
随着临床专科的细化，部分临床医生对患者的诊治局限于某一系统、器官甚至于某一临床表象，出现“头痛医头，脚痛医脚”的现象。年7月26-28日，贵州省高血压诊疗中心第二批短期主任学习班的实践教学中，余振球教授借以几个病例，强调从系统、全面、发展的角度进行科学诊治的重要性。
一、各系统要兼顾
一位71岁的男性患者，因“头昏、心悸1年，再发加重1周”入院。
患者1年前开始无明显诱因出现头昏、心悸、出汗、乏力，在昆明医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）于左前降支植入支架1枚（具体不详）。出院后患者服用铝镁匹林、氯吡格雷、培哚普利、瑞舒伐他汀，药物服用完毕后自行停服。平素仍有上述症状发作，1周前症状加重。
既往有高血压病史10年，收缩压最高mmHg，未服药治疗。
个人史：长期吸烟，7支/天。长期饮酒，现戒除2年。
查体：血压/98mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。
辅助检查：
血常规：中性粒细胞百分比73.2%，血红蛋白g/L。
生化：血肌酐umol/L，计算肌酐清除率（eGFR）49.6ml/min。血钾4.39mmol/L，血氯mmol/L。肝功能、心肌酶大致正常。
随机血糖4.4mmol/L。
B型利钠肽前体pg/ml。
甲状腺功能：三碘甲状原氨酸0.97nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.97pmol/L。
心电图示：窦性心动过缓（心率48bpm），完全性左束支阻滞。
余教授询问病史，患者为活动时出现头昏、心悸、乏力，症状几乎同时出现，休息约2分钟可自行缓解，可以看做是心绞痛的特殊表现形式。
余教授分析，患者有高龄、吸烟、高血压等多种心血管疾病危险因素，PCI术后未规范服药治疗，冠脉病变进展的可能性是极大的。患者行PCI术后头昏、心悸症状发作频率仍较高，近1周进一步加重，诊断为“不稳定性心绞痛”，复查冠脉造影（CAG）的指征明确。
但是，患者同时合并肾功能不全，eGFR只有49.6ml/min，介入手术的指征应该更加严格。因为CAG及PCI术均需使用造影剂，eGFR60ml/min的患者使用造影剂后发生造影剂肾病（CAN）的风险显著升高。在非选择性心脏病患者中，使用造影剂后CAN的发生率可能高达15%，基础肾功能不全的患者，CAN的发生风险会更高。发生CAN后，患者的死亡风险增加5.5倍，而且死亡风险的增加会持续很长时间甚至到使用造影剂5年以后。CAN增加需要透析治疗的风险，透析对患者的预后影响深远，死亡率较高，并给患者的精神和经济带来严重的负担。CAN还增加晚期心血管事件的风险，如患者发生心肌梗死等不良事件，必需行介入治疗救命时，对患者的肾功能及生命又将是一次严峻的考验。
因此，患者现并未到必须行介入治疗救命的时刻，且患者未规范服药治疗，目前更应向患者及家属反复强调规范服药的重要性，以减少发生不良心血管事件的风险，争取不需手术治疗的机会。
治疗药物上应尽量选择无肾*性药物。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）有使基础血清肌酐升高的风险，但是考虑到这两类药物带来的长期获益，仍应作为治疗冠心病合并慢性肾脏病的基石。ARB多经肝脏排泄，对肾功能影响较小，较ACEI为优选。ARB中的替米沙坦全部经肝脏排泄，对肾功能影响更小，为首选。
余教授组织门诊教学时，遇两位于外院行瓣膜置换术现前来复查的患者，余教授主动提出要给这两位患者看病，却被拒绝了。他们表示已行瓣膜置换术，坚持服用华法林，现只是来复查凝血功能，不需看病。余教授强调，瓣膜性心脏病患者通常合并多瓣膜病变，瓣膜置换术只能解决最严重的瓣膜病变，且长期瓣膜病变多已引起心血管病理生理改变，瓣膜置换术后患者仍应强调综合管理，定期进行整体评估。
二、根本病因要追究
一位77岁的男性患者，有高血压病史10年，平时服用阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀，未监测血压。4月前开始出现劳力性胸闷、气促，伴双下肢水肿。
该患者医院之前，医院住院，恰巧接诊过该医院保瑜主任在此学习并选择该患者汇报病历。保瑜主任说，该患者因劳力性胸闷、医院住院，期间每日查房听诊心率在60-70次/分左右，予以美托洛尔6.25mg每天二次口服。患者症状好转后出院，出院3天出现头晕，于活动时出现，休息数分钟可缓解，反复出现，医院就诊。却没想，医院时心率只有42次/分。
入院后予以完善：
尿常规未见异常。
生化：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶93.8U/L。血肌酐90umol/L。血钾3.92mmol/L，血钠mmol/L，血氯.0mmol/L。血总胆固醇2.46mmol/L，甘油三酯1.33mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L，低密度脂蛋白1.27mmol/L。心肌酶正常。
甲状腺功能示正常。
24小时动态心电图：1.窦性心动过缓，平均心率39bpm，最小心率26bpm，最大心率81bpm。2.阵发性三度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞。3.室性早搏7次，室速1阵（5心搏）。4.室上性早搏9次。5.完全性右束支传导阻滞。6.ST-T正常范围。7.心率变异性因心律失常无意义。
冠脉造影：右冠中远段局限性狭窄50%。
下一步拟行心脏起搏器植入术。
余教授分析，患者动态心电图示平均心率39次/分、最慢心率26次/分，阵发性三度房室传导阻滞，即使不能明确头晕症状是否与心动过缓有关，植入永久性心脏起搏器的指征也是明确的。
但是，即使手术指征明确，也不能忽略对患者整体病情的分析，决定植入起搏器前需考虑心率缓慢是否是永久性的，其发生的原因是否是可逆的。心肌缺血或梗死、结节病、淀粉样变、手术损伤、内分泌异常、迷走神经张力过高、药物、电解质紊乱等多种原因都可以导致窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞。
老年患者，新近出现心率缓慢，心肌病变所致可能性小。相关辅助检查也未见电解质紊乱、甲状腺功能减退等可逆性原因。患者有服用美托洛尔，部分对β受体阻滞剂特别敏感的人群服用美托洛尔后可能出现显著心动过缓，但停用2天左右心率可以恢复。该患者已停用美托洛尔数日，此时心电监护示心率40次/分左右，也可以排除药物所致。
老年患者，近期有劳力性胸闷、气促，心肌缺血或梗死是不能排除的。窦房结、房室结多由右冠状动脉供血，右冠状动脉血供中断或减少，可引起窦房结和（或）房室结功能障碍，出现一过性或持续性显著窦性心动过缓、房室传导阻滞。患者右冠状动脉存在50%的狭窄，心电图虽未见下壁心肌梗死表现，但不排除发病时存在更为严重的狭窄导致右冠供血急剧减少，引起心率减慢。
心肌缺血所致心率变慢，心率可有望恢复（多在7天以内），建议加用硝酸酯类药物等，改善心肌血供，给患者心率恢复的机会。
在降压药物的选择上，要选用对心率影响小或者有提升心率作用的药物。非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓抑制窦房结和房室结的钙内流，导致窦房结自律性下降，房室传导减慢，属禁用。二氢吡啶类钙拮抗剂扩张血管，还可反射性引起心率增快，可以选用。其中非洛地平、氨氯地平对心脏抑制作用较弱，为优选。
ACEI抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，交感神经兴奋减低，心率减慢，不宜使用。可选用ARB，ARB阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，反射性引起血管紧张素Ⅱ生成增加，交感神经兴奋增加，心率增快，对该患者是适合的。
门诊教学时，还遇一位房颤患者在外院就诊，仅予以华法林抗凝，未进一步检查明确病因，余教授给这位患者进行心脏叩诊，却发现患者心浊音界已经增大。
余教授强调，对患者的诊治一定要系统，不能只
